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流行性脑脊髓膜炎

来源:美高梅手机登录    更新时间:2014-06-03    字体大小: 【

简称:
流脑
法定传染病类型:
乙类
感染类型:
细菌感染
概述:
    流行性脑脊髓膜炎(epidemic cerebrospinal meningitis)简称流脑。是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点,瘀斑及颈项强直等脑膜刺激征。


分期或分型:
一般可表现为三个临床类型即普通型,暴发型,和慢性败血症型。
传染源:
    带菌者和病人。病人从暗藏期末开始至发病10天内具有传染性。病原菌存在于患者或带菌者的鼻咽分泌物中,借飞沫传播。在流行期间,一家有二人以上发病者占2~4%,但人群中鼻咽部带菌率常显著增高,有时高达50%以上,人群带菌率超过20%时提示有产生流行的或许,所以带菌者作为传染源的意义更大。
传播途径:
    病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从空气中传播,因其在体外生生气极弱,故经过日常用品间接传播的机会极少。密切接触、如同睡、怀抱、喂乳、接吻等对2岁以下婴儿传播本病有重要意义。


暗藏期和传染期:

暗藏期1~7日,一般2~3日。


人群易感性:
    任何年龄均可发病,从2~3个月开始,6个月至2岁发病率最高,以后随年龄增长逐渐下降。新生儿有来自母体杀菌抗体故发病少见。带菌者及病人在感染后血液中的杀菌抗体IgG、IgM、IgA升高,该抗体除对同群病原菌有杀菌作用外,对异群脑膜炎双球菌也有杀菌效力,这是由于各群细菌的外膜存在协同的蛋白质抗原。经过隐性感染获得的群特异性抗体效价较低,只能保护机体免于发病,不能防止再感染。
流行特征:
    发病从前1年11月份开始,次年3、4月份达高峰,5月份开始下降。其他季节有少数散发病例产生。由于人群免疫力下降,易感者的积累,以往通常每3~5年出现一次小流行,8~10年出现一次大流行。流行因素与室内行动多,空气不流通,阳光缺少,居住拥挤,患上呼吸道病毒感染等有关。 
  中小城市以2~4岁或5~9岁发病率最高,男女发病率大致相等。大城市发病分散。偏僻山区一旦传染源介入,常引起点状暴发流行,15岁以上发病者占总发病率的一半以上。一户2人或2人以上发病者亦多见。 
  显性感染与隐性感染的比例约为1:1000~5000。

治疗和预后:
    (一)普通型流脑的治疗 
  1.一般治疗 卧床休息,保持病室安静、空气流通。给予流质饮食,昏迷者宜鼻饲,并予知量输入液体,使每日尿量在1000ml以上。密切观察病情。保持口腔、皮肤清洁,防止角膜溃疡形成。经常变换体位以防褥疮产生。防止呕吐物吸入。必要时给氧。 
  2.对症治疗 高热时可用酒精擦浴,头痛剧烈者可予镇痛或高渗葡萄糖、用脱水剂脱水。惊厥时可用10%水化氯醛灌肠,成人20m/次,儿童60~80mg/kg/次。或用冬眠灵、安定等镇静剂。 
  3.病原治疗 ①磺胺 在脑脊液中的浓度可达血液浓度的50~80%,常为首选药物。磺胺嘧啶(SD)成人每日总量6~8g,首剂量为全日量的1/3~1/2,以后每6~8小时给药一次,同时给予等量碳酸氢钠。对于呕吐严重,昏迷者可用20%磺胺嘧啶钠适当稀释后静注或静滴,病情好转后改为口服。静注量为口服量的2/3。儿童量为0.1~0.15g/kg/日,分次给予。其次,可考虑选用磺胺甲基嘧啶、磺胺二甲基嘧啶或磺胺甲基异恶唑,疗程5日,重症适当延长。停药以临床症状消失为指标,不必重复腰穿。用磺胺药时应给予足量液体,每日包管尿量在1200~1500ml以上,注意血尿,粒细胞减少、药物疹及其他毒性反应的产生。如菌株对磺胺敏感,患者于后1~2日体温降至正常,神志转为清醒,脑膜刺激征于2~3日内减轻而逐渐消失。如用磺胺药后一般情况和脑膜刺激征于1~2日不见好转或加重者,均应考虑是否为耐磺胺药株引起,停用磺胺药,改用其他抗生素,必要时重复腰穿,再次脑脊液常规培养、作药物敏感试验。②青霉素G 青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的10~30%,大剂量注射使脑脊液达有用杀菌浓度。迄今未发现耐青霉素菌株。青霉素G剂量儿童为15~20万U/kg/日,成人每日1000~1200万U,分次静滴或肌注,疗程5~7日。青霉素G不宜作鞘内注射,因可引起发热、肌肉颤搐、惊厥、脑膜刺激征、呼吸困难、循环衰竭等严重反应。③氯霉素 脑膜炎双球菌对氯霉素很敏感,且其在脑脊液中的浓度为血液浓度的30~50%,剂量成人50mg/kg/日,儿童50~75mg/kg/日,分次口服、肌注或静滴。疗程3~5日。使用氯霉素应密切注意其副作用,尤其对骨髓的抑制,新生儿、老人慎用。④氨苄青霉素 氨苄青霉素对脑膜炎双球菌、流感杆菌和肺炎球菌均有较强的抗菌作用,故适用于病原菌尚未明确的5岁以下患儿。剂量为200mg/kg/日,分4次口服、肌注或静推。 
  流脑皮肤大片瘀斑 
  (二)暴发型败血症的治疗 
  1.抗菌治疗 大剂量青霉素钠盐静脉滴注,剂量为20~40万U/kg/日,用法同前。借以迅速控制败血症。亦可应用氯霉素,但不宜应用磺胺。 
  2.抗休克治疗(参阅感染性休克) 
  (1)扩充血容量 
  (2)纠正酸中毒 休克时常伴有酸中毒,合并高热更为严重。酸中毒可进一步加重血管内皮细胞损害,使心肌收缩力减弱及毛细胞血管扩张,使休克不易纠正。成人患者可首先补充5%碳酸氢钠200~250ml,小儿5ml/kg/次,然后按照血气剖析结果再酌情补充。 
  (3)血管活性药物的应用 经扩容和纠酸后,如果休克仍未纠正,可应用血管活性药物。凡病人面色苍灰、肢端紫绀,皮肤呈现花纹,眼底动脉痉挛者,应选用舒张血管药物:①山莨菪碱(654-2)10~20mg/次静推。儿童0.5~1mg/kg/次,每15~30分钟一次,直至血压上升,面色红润,四肢转暖,眼底动脉痉挛缓解后可延长至半小时至1小时一次。若血压稳固,病情好转可改为1~4小时一次。②东莨菪碱 儿童为0.01~0.02mg/kg/次静推,10~30分钟一次,减量同上。③阿托品 0.03~0.05mg/kg/次(不超过2mg)以生理盐水稀释静脉推注,每10~30分钟一次,减量同上,以上药物有抗交感胺、直接舒张血管、稳固神经细胞膜、解除支气管痉挛、减少支气管分泌物等作用,极少引起中枢兴奋症状。副作用为面红、躁动、心率加快、尿潴留等。同时可辅以冬眠疗法。如上述药物效果不佳时,可改用异丙肾上腺素或多巴胺,或二者联合应用。异丙肾上腺素为β-受体兴奋剂,可使用周围血管扩张,增强心肌收缩力,增补心排出量,改善微循环,同时扩张肾血管。通常用0.2mg加入100ml葡萄糖中静滴。使用以上药物治疗后,动脉痉挛有所缓解,但血压仍维持较低水平或不稳固,可考虑应用阿拉明20~30mg静滴或与多巴胺联合应用。 
  (4)强心药物 心功能不全亦是休克的原因之一,加上大量快速静脉补液,更加重了心脏的负荷,可给予快速毛地黄类强心剂如毛花强心甙丙(西地兰)或毒毛旋花子甙K等。 
  (5)肾上腺皮质激素 激素可增强心肌收缩力,减轻血管外周阻力,稳固细胞内溶酶体膜以大剂量应用为好。氢化考地松成我每日300~500mg,儿童5~8mg/kg,分次静滴。休克纠正后迅速减量停药。用药不得超过3日。早期应用效果更好。 
3.抗凝治疗 鉴於本病的休克及出血与血栓形成有关,凡疑有DIC,不必等待实验室检查结果,可用素治疗。成人首剂1~2mg/kg,加入10%葡萄糖液内推注。按照情况每4~6小时重复一次,多数1~2次即可见效,重者3~4次。用肝素时应作试管法凝血时间测定,使凝血时间控制在正常二倍左右(15~30分钟)。用肝素后可输新鲜血液以补充被消耗的凝血因子。如果有继发纤溶症象,可试用6-氨基已酸,剂量为4~6g加入10%葡萄糖液100ml滴注,或抗纤溶芳酸0.1~0.2g加入葡萄液内静滴或静推。 
  (三)暴发型脑膜炎的治疗 抗菌素的应用同暴发型休克的治疗。此外,应以减轻脑水肿,防止脑疝和呼吸衰竭为重点。 
  1.脱水剂的应用 下列药物应交替或反复应用:①20%甘露醇1~2g/kg/次。②25%山梨醇1~2g/kg/次。③50%葡萄40~60ml/次。④30%尿素0.5~1.0g/kg/次。以上药物按具体情况每隔4~6小时静脉快速滴注或静推一次,至血压恢复正常,两侧瞳孔大小相等,呼吸平稳。用脱水剂后适当补液,使患者维持轻度脱水状态。肾上腺皮质激素亦可同时应用,以减轻毒血症,降低颅内压。 
  2.亚冬眠疗法 首要用于高热,频繁惊厥及有明显脑水肿者,以降低脑含水量和耗氧量,保护中枢神经系统。氯丙嗪和异丙嗪各1~2mg/kg,肌注或静推,安静后置冰袋于枕后,颈部、腋下或腹股沟,使体温下降至36℃左右。以后每4~6小时再肌注一次,共3~4次。 
  3.呼吸衰竭的处置 应以预防脑水肿为主。如已产生呼吸衰竭,除脱水外则应给予洛贝林、可拉明、回苏灵等中枢神经兴奋剂。亦可用氢溴酸东莨菪碱,0.02~0.04mg/kg/次,每20~30分钟静注一次,可改善脑循环,有兴奋呼吸和镇静作用。必要时作气管插管,吸出痰液和分泌物,辅以人工辅助呼吸,直至患者恢复自动呼吸。 
  (四)慢性败血症的治疗 抗菌素的应用同普通型。 
  流脑病原治疗的新发展 
  流行性脑脊髓膜炎(流脑)已发现100余年,至今仍在不少国家流行,也是我国冬、春季比较常见的急性呼吸道传染病。流脑治疗的关键是尽早足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗生素,以便彻底杀灭体内的脑膜炎球菌。近年来国内外对用于流脑病原治疗的药物实行了较多科研,重新确定了首选药物;在用药剂量、药物浓度方面也实行了科研,证实用于治疗流脑的新抗生素在脑脊液中的浓度须20-200倍于试管内测定的最小抑菌浓度、1次给药的剂量使脑脊液中的浓度须超过10倍最小抑菌浓度,治愈率才可达90%以上,并提议所用药物在感染部位必须具有杀菌效果,如采用抑菌剂量会导致治疗失败。此刻常用于流脑病原治疗的药物有: 
  1、青霉素 
  众所周知,青霉素能阻碍细菌合成细胞壁的组成成分——细胞壁粘肽,使细菌失去细胞壁的保护,不能繁殖和生存;在高浓度时,青霉素不但抑制细菌繁殖,还具有强大杀菌作用。到此刻为止,青霉素是对于脑膜炎球菌高度敏感的杀菌药,特别是在败血症阶段,能迅速达到高浓度,很快杀菌,作用明显优于磺胺药。但青霉素不易透过血脑屏障,即使脑膜炎时也只有10%-30%药物透过,所以使用时必须加大剂量,以包管脑脊液中达到有用浓度。剂量小儿每天20万-40万U/Kg,成人每天20万U/kg,分次静脉滴注,疗程5-7天。青霉素高效、低毒、价廉,此刻已取代磺胺药成为治疗流脑的首选药物。 
  2、磺胺药 
  磺胺药在1932年问世后就用于流脑,是最早用于治疗流脑的特效药。磺胺药首要阻碍细菌合成核酸,影响其核蛋白的合成,使细菌不能繁殖,发挥抑菌作用。治疗流脑多选用磺胺嘧啶(SD)或磺胺甲 恶唑( SMZ),其优点是在脑脊液中浓度高,可达血浓度的50%-80%,疗效也较抱负。但磺胺药对败血症期疗效欠佳,急性期颅内压高呕吐时难以口服,并有或许在输尿管等处沉淀形成结石,所以实际应用时受到一定限制。特别应当指出的是,我国60年代已报告耐药菌株出现,现在至少达10%-20%,甚至更高,提示临床选用时应慎重。有人主张,只有磺胺嘧啶耐药菌株10%以下时? 氯霉素能抑制细菌的蛋白质合成,属抑菌药。氯霉素有优良抗菌活性,易透过血脑屏障,脑脊液浓度为血液浓度的30%-50%,对流脑及其它化脓性脑膜炎均有较好疗效。但氯霉素毒副作用较大,特别是对骨髓造血功能有抑制造用,甚至引起再生障碍性贫血,故选用时要非常慎重,一般不首选,新生儿不宜使用。 
  4、头孢菌素 
头孢菌素,首要是第三代头孢菌素,如头孢噻肟等,近年来成为流脑病原治疗药物的新秀。头孢菌素抗菌活性强,易透过血脑屏障,毒副作用小,高效、安全,具有优良的应用前景。自1989年以来,国外推荐把头孢噻肟作为治疗流脑的首选药物。但国内仅用于不适合用青霉素或其它药物的患者,因为头孢噻肟与青霉素疗效相当,价格却高得多。
昔时本病病死率为70%左右,使用磺胺药、青霉素等抗菌素治疗以来,病死率降至5~10%。以下因素与预后有关:①暴发型患者病情凶险,预后较差。②年龄以2岁以下及高龄者预后较差。③流行高峰时预后较差。④反复惊厥,持续昏迷者预后差。⑤治疗较晚或治疗不彻底者预后不良。且易并发症及后遗症产生。

预防:
    (一)早期发现病人 就地实行呼吸道隔离和治疗,做到疫情报告工作。病人须隔离至症状消失后3日,但不少于发病后7日。增强对疫情单位和地区的疫情监视,接触者医学观察7日;对上感、鼻咽炎、皮肤粘膜出现瘀点的疑病似病人均应给予足量的磺胺嘧啶治疗,疗程5天。 
  (二)菌苗预防 我国遍及采用A群夹膜多糖菌苗预防接种,保护率达90%以上,副作用少。流行前皮下注射1次,剂量为25~50mμg,接种后5~7天出现抗体,二周后达到高峰。国外制备A群,C群或A~C群双价高分子量多糖菌苗,一次皮下注射50μg后可获得杀菌抗体,使发病率减少90%。但B群菌苗迄今尚未研制成功。 
  (三)药物预防 国内仍采纳磺胺药作预防。对于某些有本病流行的机构队伍或与患者密切接触者,成人每日2g,儿童75~100mg/kg/日,分2次,与等量碳酸氢钠同服,共3日。有人主张在耐磺胺药地区口服利福平,成人0.6g/日,儿童10mg/kg/日,连服2天。利福平预防作用好,但易产生耐药性。也有主张利福平与二甲胺四环素合用,可使带菌率降至零。其次可用2~3%黄连素、0.3%呋喃西林液,1:3000杜米芬,0.25%氯霉素液滴鼻或喷喉。每日2次,连3日。亦有人主张对A群流脑密切接触者,可采用头孢噻肟三嗪一次肌注射。方法简便,效果优于利福平。 
  (四)流行期间做到卫生宣扬工作 搞好个人及环境卫生,减少大型集合和大的集体行动,居室开窗通风,个人应勤晒衣服,多晒太阳幸免到拥挤公共场所。

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